Por qué no sabemos la verdadera tasa de mortalidad del coronavirus

Nueva York.- Los forenses en algunas partes del país están abrumados. Las funerarias en los puntos calientes de coronavirus apenas pueden mantenerse al día. Las páginas de obituarios de los periódicos en las zonas más afectadas siguen y siguen. Covid-19 está en camino de matar a muchas más personas en los Estados Unidos este año que la gripe estacional.

Pero determinar cuán mortal será el nuevo coronavirus es una pregunta clave a la que se enfrentan los epidemiólogos, que esperan resurgir oleadas de infección que podrían durar hasta 2022.

A medida que el virus se propagó por todo el mundo a fines de febrero y marzo, la proyección circulada por expertos en enfermedades infecciosas de cuántas personas infectadas morirían parecía bastante grave: alrededor del 1 por ciento, o 10 veces la tasa de una gripe típica.

Pero de acuerdo con varios rastreadores no oficiales de Covid-19 que calculan la tasa de mortalidad dividiendo las muertes totales por el número de casos conocidos, alrededor del 6.4 por ciento de las personas infectadas con el virus ahora han muerto en todo el mundo.

En Italia, la tasa de mortalidad es de alrededor del 13 por ciento, y en los Estados Unidos, alrededor del 4,3 por ciento, según las últimas cifras sobre casos conocidos y muertes. Incluso en Corea del Sur, donde las pruebas generalizadas ayudaron a contener el brote, el 2 por ciento de las personas que dieron positivo para el virus han muerto, según muestran datos recientes.

Estas supuestas tasas de mortalidad también parecen variar ampliamente según la geografía: la tasa de mortalidad de Alemania parece ser aproximadamente una décima parte de la de Italia y de Los Ángeles, aproximadamente la mitad de la de Nueva York. Entre los estados de EU, Michigan, con alrededor del 7 por ciento, está en el extremo superior, mientras que Wyoming, que informó sus dos primeras muertes esta semana, tiene una de las tasas de mortalidad más bajas, con alrededor del 0,7 por ciento.

Los expertos en virología dicen que no hay evidencia de que alguna cepa del virus, oficialmente conocida como SARS-CoV-2, haya mutado para volverse más severa en algunas partes del mundo que en otras, lo que plantea la pregunta de por qué parece haber tanta variación. de país a país.

Determinar las tasas de mortalidad es especialmente desafiante en medio de una pandemia, mientras que las cifras son necesariamente fluidas. Según los epidemiólogos, las tasas de mortalidad basadas en la comparación de muertes, que son relativamente fáciles de contar, con las infecciones que no sobrestiman, casi con certeza, la verdadera letalidad del virus. Funcionarios de salud y epidemiólogos han estimado que hay de cinco a 10 personas con infecciones no detectadas por cada caso confirmado en algunas comunidades, y al menos una estimación sugiere que hay muchas más.

Además de eso, las muertes retrasan las infecciones. Las miles de personas con Covid-19 que murieron esta semana en los Estados Unidos probablemente se infectaron hace ya un mes. Entonces, a medida que el número de nuevos casos reportados comienza a caer en lugares muy afectados como la ciudad de Nueva York, la tasa de mortalidad seguramente aumentará.

"Para conocer la tasa de mortalidad, necesita saber cuántas personas están infectadas y cuántas personas murieron a causa de la enfermedad", dijo Ali H. Mokdad, profesor de ciencias de métricas de salud en el Instituto de Métricas y Evaluación de Salud. "Sabemos cuántas personas mueren, pero no sabemos cuántas personas están infectadas".

De hecho, incluso el número de personas que mueren es un objetivo en movimiento. Las muertes de Covid-19 que suceden en el hogar parecen ser muy poco reportadas. Y la ciudad de Nueva York aumentó su recuento de muertes en más de 3,700 el martes, después de que las autoridades dijeron que ahora incluían a personas que nunca habían dado positivo por el virus, pero se suponía que habían muerto por él.

Pero los datos faltantes sobre las muertes en la relación de muertes a infecciones todavía es casi seguro que se verán eclipsados por el aumento esperado en el denominador cuando se comprende mejor el número total de infecciones, dicen los epidemiólogos. La estadística típicamente citada por alcaldes y gobernadores en las conferencias de prensa de Covid-19 se basa en un conjunto de datos que incluye principalmente a personas cuyos síntomas fueron lo suficientemente graves como para ser probados.

Los epidemiólogos lo llaman "sesgo de gravedad". Es por eso que se informó que la tasa de mortalidad en Wuhan, China, donde comenzó el brote, estaba entre 2 por ciento y 3,4 por ciento antes de que se revisara a 1,4 por ciento, y aún puede ser menor.

Un estudio de caso intrigante para epidemiólogos que buscan la verdadera tasa de mortalidad es el crucero Diamond Princess, que se convirtió en una especie de experimento natural cuando casi todos sus 3.711 pasajeros y miembros de la tripulación fueron examinados para detectar el coronavirus después de un brote a bordo.

Según un estudio realizado por investigadores de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, la "tasa de letalidad" del barco, que incluía solo a aquellos que mostraban síntomas, era del 2.6 por ciento, mientras que la "tasa de letalidad de la infección", que incluía a aquellos que dieron positivo. sin embargo, permaneció asintomático, fue del 1.3 por ciento. (Un crucero, en el que las personas se encuentran en un espacio confinado, no es representativo de la situación más dinámica en las ciudades). El número conocido de casos de coronavirus en todo el mundo es de aproximadamente 2 millones, y al menos 127,000 de esos pacientes han muerto. Estados Unidos tiene aproximadamente 600,000 casos reportados y más de 25,000 muertes, la mayor cantidad en el mundo. Pero muchas personas infectadas con el virus no tienen síntomas, o solo leves, y no aparecen en el recuento oficial.

Enfrentando una escasez de pruebas para confirmar quién tiene la enfermedad y quién no, y temiendo una escasez de I.C.U. camas, hospitales en algunas áreas de los Estados Unidos se han negado a evaluar o admitir personas cuya saturación de oxígeno es superior al 90 por ciento.

Si un lugar en particular prueba a personas con síntomas leves, incluso es un factor clave para determinar cuántas personas se infectaron, pero la capacidad de prueba ha sido limitada en muchos lugares.

"A las personas con síntomas leves, simplemente las envío a casa", dijo Amesh Adalja, investigador principal del Centro Johns Hopkins para la Seguridad de la Salud y médico de cuidados críticos en Pittsburgh. "Todo esto está creando disparidades en las proporciones de casos y muertes que no reflejan diferencias reales".

Incluso ahora que las pruebas están cada vez más disponibles para los estadounidenses con síntomas de Covid-19, se desconoce la proporción de personas infectadas por el virus que no se sienten apreciablemente enfermas, incluso en lugares con algunas de las muertes más altas por cada 100,000 personas: Nueva York (55 ), España (40), Bélgica (36), Italia (35), Nueva Jersey (32), Francia (23) y Luisiana (22).

Una pista proviene de Islandia, que ha evaluado al 6 por ciento de su población, quizás la proporción más alta de cualquier país. De los que dieron positivo, el 43 por ciento no tenía síntomas en ese momento, aunque es probable que muchos los desarrollaran más tarde.

Lo que los científicos llaman la tasa de mortalidad por infección se observa muy de cerca porque incluso una disminución aparentemente trivial, desde, por ejemplo, 1.0 por ciento a 0.9 por ciento, podría significar unos cientos de miles de muertes menos en una población del tamaño de los Estados Unidos. También se utiliza para calibrar intervenciones destinadas a prevenir más muertes con sus sombrías consecuencias económicas.

En los próximos meses, las pruebas que pueden identificar anticuerpos en la sangre de personas que fueron expuestas involuntariamente al virus permitirán una aproximación más cercana de las infecciones totales en diferentes poblaciones.

Tanto los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades como los Institutos Nacionales de Salud anunciaron recientemente que comenzarían a usar pruebas de anticuerpos para ver qué proporción de la población de EU ya ha sido infectada. El Covid-19 puede resultar menos letal que las predicciones iniciales, con una tasa de mortalidad por infección de menos del 1 por ciento, como se sugiere en un editorial del 26 de marzo publicado en el New England Journal of Medicine por Anthony S. Fauci y H. Clifford Lane, ambos del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas, y Robert R. Redfield, director de los CDC.

Pero el público no debería tener un falso consuelo en las estadísticas de tasa de mortalidad que de repente pueden parecer más bajas, advierten los epidemiólogos.

La tasa de mortalidad por infección de las cepas de gripe estacional, que matan a decenas de miles de estadounidenses cada año, es de aproximadamente el 0.1 por ciento. Y como Fauci, el principal funcionario de enfermedades infecciosas de la nación, dijo a los legisladores en marzo cuando los instaba a realizar serios esfuerzos de mitigación, el coronavirus "es un problema realmente grave".

Las inconsistencias en el número de casos de coronavirus y muertes en diferentes partes de los Estados Unidos, según un C.D.C. informe publicado esta semana, depende de numerosos factores: cuando los primeros casos del virus llegaron a una región; su densidad de población; y la distribución por edad y la prevalencia de afecciones médicas subyacentes en su población. También es importante el momento y el alcance de las medidas de mitigación de la comunidad introducidas por los funcionarios públicos de una región, su capacidad de pruebas de diagnóstico y sus prácticas de informes de salud pública.

Los mismos factores probablemente se aplican a la mezcla de resultados en todo el mundo. Pero cuáles terminan alimentando o mitigando un brote local, dicen los expertos en enfermedades infecciosas, puede ser difícil de descifrar.

La disparidad entre Nueva York, con 55 muertes por cada 100,000 personas, y California, con dos, por ejemplo, se ha atribuido ampliamente a la imposición de órdenes anteriores de quedarse en casa en California, que ya tenía una cultura de trabajo en casa. preparado para abrazar las restricciones. Pero, ¿qué pasa con el papel de Nueva York como la capital comercial del mundo, donde los viajeros que regresan de Europa, sin saberlo, introdujeron el coronavirus a mediados de febrero? O su alta densidad de población, que el C.D.C. El informe sugiere que puede acelerar significativamente la transmisión de una enfermedad propagada por gotas de moco o saliva.

"La comparación de Nueva York con California es un poco injusto en cierto sentido", dijo Mokdad del Instituto de Evaluación y Métrica de Salud. "Sí, en California, el gobernador puso la orden de cierre más rápido, no deberíamos quitarles eso". Pero el mazo de cartas está más apilado contra Nueva York ".

El gran número de casos de Italia, que abrumaron su sistema de atención médica, puede estar relacionado con tener la segunda población más antigua del mundo después de Japón; Asimismo, el New York Times ha identificado más de 3,800 muertes en hogares de ancianos y otros centros de atención a largo plazo en los Estados Unidos con casos de coronavirus.

Y el número alarmante de afroamericanos en muchos estados asesinados por Covid-19, según expertos en salud, probablemente esté relacionado con tasas más altas de afecciones de salud, enraizadas en desigualdades económicas y de atención médica de larga data, que les dificultan Sobrevive a la infección.

"El número de estado es un promedio que oculta las disparidades por condado, o incluso dentro de un condado", dijo Mokdad. "Covid-19 se está sumando a la diversidad de población subyacente y las disparidades en la salud en los Estados Unidos, y muchas comunidades lo sufrirán más que otras comunidades".

A pesar de que partes del país se inclinan hacia la reapertura, los casos están aumentando en Florida y otros estados del sur, cuyos gobernadores retrasaron el cierre de playas y restaurantes. Y es la tasa de transmisión del virus, tanto como la tasa de mortalidad por infección, lo que preocupa a los expertos en salud pública que intentan encontrar un camino a seguir.

"Todos en todo el país son vulnerables a esto", dijo Andrew Noymer, profesor asociado de salud pública en la Universidad de California, Irvine. “Nadie tiene preinmunidad. Eso es totalmente diferente a la gripe. Así que Nueva York tuvo algunos casos tempranos, se extendió como un loco. Pero, ¿por qué Des Moines no va a tener una epidemia de Covid? ¿Qué tiene de especial Springfield, Illinois? El distanciamiento social terminará. Y la gente comenzará a tenerlo nuevamente y a morir ”.