Las autopsias del Covid-19 desconciertan a la ciencia

Estados Unidos— Cuando la patóloga Amy Rapkiewicz comenzó el sombrío proceso de abrir a los muertos por coronavirus para saber cómo se torcieron sus cuerpos, encontró daños en los pulmones, los riñones y el hígado, de acuerdo con lo que los médicos habían informado durante meses. Pero algo estaba mal.

Rapkiewicz, quien dirige las autopsias en NYU Langone Health, notó que algunos órganos tenían demasiados tipos especiales de células que rara vez se encuentran en esos lugares. Nunca había visto eso antes, pero parecía vagamente familiar. Ella corrió a sus libros de historia y, en un momento de suerte, encontró una referencia al informe de 1960 sobre un paciente con dengue.

El dengue, una enfermedad tropical transmitida por mosquitos, parecía destruir estas células, que producen plaquetas, lo que lleva a un sangrado incontrolado. El nuevo coronavirus parecía amplificar su efecto, causando una coagulación peligrosa.

Le sorprendieron los paralelos: “Covid-19 y el dengue suenan muy diferentes, pero las células involucradas son similares”.

Las autopsias han sido durante mucho tiempo una fuente de avances en la comprensión de nuevas enfermedades, desde el VIH/SIDA y el Ébola, hasta la fiebre de Lassa, y la comunidad médica cuenta con que hagan lo mismo para Covid-19, la enfermedad causada por el coronavirus. Con una vacuna probablemente a muchos meses de distancia, incluso en los escenarios más optimistas, las autopsias se están convirtiendo en una fuente crítica de información para la investigación de posibles tratamientos.

Microcoágulos en los pulmones

Una de las primeras investigaciones estadounidenses que se hizo pública, el 10 de abril, fue de Nueva Orleans. El paciente era un hombre de 44 años que había sido tratado en LSU Health. Richard Vander Heide recuerda haber cortado el pulmón y descubrir lo que probablemente eran cientos o miles de microcoágulos.

“Nunca olvidaré el día”, recordó Vander Heide, quien ha estado realizando autopsias desde 1994. “Le dije al residente: Esto es muy inusual. Nunca había visto algo así”.

Pero cuando pasó al siguiente paciente y al siguiente, Vander Heide vio el mismo patrón. Estaba tan alarmado, dijo, que compartió el documento en línea antes de enviarlo a una revista para que los médicos pudieran utilizar la información de inmediato. Los hallazgos causaron revuelo en muchos hospitales e influyeron en algunos médicos para comenzar a administrar anticoagulantes a todos los pacientes con Covid-19. Ahora es una práctica común. La versión final revisada por pares con 10 pacientes se publicó posteriormente en The Lancet, en mayo.

Más recientemente, un estudio realizado el mes pasado en eClinicalMedicine, encontró una coagulación anormal en el corazón, los riñones, el hígado y los pulmones de siete pacientes, lo que llevó a los autores a sugerir que esta puede ser una de las principales causas de la insuficiencia de múltiples órganos en pacientes con Covid-19.

Células del corazón

El siguiente órgano estudiado de cerca fue el corazón. Uno de los primeros informes más aterradores sobre el coronavirus de China fue que un porcentaje significativo de pacientes hospitalizados, hasta un 20 a 30 por ciento, parecía tener un problema cardíaco conocido como miocarditis, que podría provocar la muerte súbita. Implica el engrosamiento del músculo del corazón para que ya no pueda bombear de manera eficiente.

La miocarditis clásica suele ser fácil de identificar en las autopsias, dicen los patólogos. La condición ocurre cuando el cuerpo percibe que el tejido es extraño y lo ataca. En esa situación, habría grandes zonas muertas en el corazón, y las células musculares conocidas como miocitos estarían rodeadas de células que combaten las infecciones conocidas como linfocitos. Pero en las muestras de autopsia tomadas hasta ahora, los miocitos muertos no estaban rodeados de linfocitos, lo que dejó a los investigadores rascándose la cabeza.

Rapkiewicz, de la NYU, que estudió siete corazones, se desconcertó por la abundancia de una célula rara llamada megacariocitos en el corazón. Los megacariocitos, que producen plaquetas que controlan la coagulación, generalmente existen sólo en la médula ósea y los pulmones. Cuando regresó a las muestras de pulmón de los pacientes con coronavirus, descubrió que esas células también eran demasiado abundantes allí.

“No podía recordar un caso antes de que viéramos esto”, dijo. “Fue notable que estuvieran en el corazón”.

Dijo que un par de pacientes en los que realizó autopsias habían sufrido un paro cardíaco en el hospital, pero cuando los examinó, el daño primario estaba en los pulmones, no en el corazón.

Rendija al cerebro

De todas las manifestaciones de los nuevos coronavirus, su impacto en el cerebro ha sido uno de los más molestos. Los pacientes han informado una gran cantidad de deficiencias neurológicas que incluyen una capacidad reducida para oler o saborear, estado mental alterado, accidente cerebrovascular, convulsiones, incluso delirio.

Un estudio temprano de China, publicado en el British Medical Journal en marzo, encontró que el 22 por ciento de los 113 pacientes habían experimentado problemas neurológicos que iban desde somnolencia excesiva hasta coma, condiciones típicamente agrupadas como trastornos de la conciencia. 

En junio, los investigadores en Francia informaron que el 84 por ciento de los pacientes en cuidados intensivos tenían problemas neurológicos, y un tercio estaba confundido o desorientado al momento de ser dados de alta. También el mes pasado, en el Reino Unido descubrieron que 57 de 125 pacientes con coronavirus con un nuevo diagnóstico neurológico o psiquiátrico habían sufrido un accidente cerebrovascular debido a un coágulo de sangre en el cerebro, y 39 tenían un estado mental alterado.

Sobre la base de dichos datos e informes anecdóticos, Isaac Solomon, neuropatólogo del Hospital Brigham and Women de Boston, se propuso investigar sistemáticamente dónde podría estar incrustando el virus en el cerebro. Realizó autopsias de 18 muertes consecutivas, tomando secciones de áreas clave: la corteza cerebral (la materia gris responsable del procesamiento de la información), el tálamo (modula las entradas sensoriales), los ganglios basales (responsables del control motor) y otros. Cada uno estaba dividido en una cuadrícula tridimensional. Se tomaron diez secciones de cada una y se estudiaron.

Encontró fragmentos de virus en sólo algunas áreas, y no estaba claro si eran restos muertos o virus activos cuando el paciente falleció. Solo había pequeños focos de inflamación. Pero hubo grandes franjas de daños debido a la falta de oxígeno. Ya sea que los fallecidos fueran pacientes de cuidados intensivos de largo tiempo o personas que murieron repentinamente, dijo Solomon, el patrón era inquietantemente similar.

“Estábamos muy sorprendidos”, dijo.

Cuando el cerebro no recibe suficiente oxígeno, las neuronas individuales mueren y esa muerte es permanente. Hasta cierto punto, el cerebro de las personas puede compensar, pero en algún momento el daño es tan extenso que las diferentes funciones comienzan a degradarse.

A nivel práctico, Solomon dijo que si el virus no ingresa al cerebro en grandes cantidades, eso ayuda con el desarrollo de fármacos porque el tratamiento se vuelve más complicado cuando es generalizado, por ejemplo, en algunos pacientes con el Nilo Occidental o el VIH. Otra conclusión es que los hallazgos subrayan la importancia de que las personas reciban oxígeno suplementario rápidamente para evitar daños irreversibles.

Solomon, cuyo trabajo fue publicado como una carta del 12 de junio en el New England Journal of Medicine, dijo que los hallazgos sugieren que el daño había estado ocurriendo durante un período más largo, lo que lo hace preguntarse sobre el efecto del virus en las personas que están menos enfermas. “La gran pregunta persistente es qué pasa con las personas que sobreviven a los coágulos”, dijo. “¿Hay un efecto persistente en el cerebro?”.

Rapkiewicz dijo que es demasiado pronto para saber si el nuevo lote de hallazgos de la autopsia puede traducirse en cambios de tratamiento, pero la información ha abierto nuevos caminos para explorar. Una de sus primeras llamadas después de notar las células productoras de plaquetas inusuales fue a Jeffrey Berger, un especialista cardíaco en NYU que dirige un laboratorio financiado por los Institutos Nacionales de Salud que se enfoca en las plaquetas.

Berger dijo que las autopsias sugieren que los medicamentos antiplaquetarios, además de los anticoagulantes, pueden ser útiles para detener los efectos de Covid-19.

“Es sólo una pieza de un gran rompecabezas, y tenemos mucho más que aprender”, dijo. “Pero si podemos prevenir complicaciones significativas y si más pacientes pueden sobrevivir a la infección, eso lo cambia todo”.